Form Pendaftaran Santri Baru

Ikuti langkah-langkah berikut !

  1. Transfer BANK BNI Syariah 774 528 609 an Yayasan Khadimul Qur’an Indonesia sebesar Rp. 250.000 (untuk biaya registrasi dan tidak dapat dikembalikan)
  2. Tunai di tempat yang telah ditentukan
  3. Sertakan juga keikhlasan uang sesuai 3 digit no terakhir Hp orang tua pendaftar. Contoh : Rp. 284 sebagai kode unik dalam nominal transaksi. Contoh, pendaftaran Rp. 250.284 maka nominal transaksi Rp.250.284

Isi Form Pendaftaran dan Konfirmasi Pembayaran berikut :

Nama Lengkap  
Jenis Kelamin  
Tanggal Lahir  
Email  
No Handphone  
Alamat Lengkap  
Kota/Kabupaten  
Kode Pos  
Propinsi  
Daftar Pesantren  
Nama Orang Tua  
Pekerjaan Orang Tua  
No Handphone Orang Tua  
Tanggal Transfer
Jumlah Ditransfer Rp
Rekening Bank anda (contoh BNI)
Nama Pemilik Rek yg digunakan utk Transfer
Upload Bukti Transfer (maximal 10Mb) format jpg, png, gif, bmp
Catatan/Keterangan  
Masukkan Kode Dibawah  
(tanpa spasi) kemudiak klik DAFTAR untuk menyelesaikan Pendaftaran
  captcha